접 수

▖참여대상 → 각 군·구

- 서식: 【붙임1】참조

- e-mail 등 인터넷접수(대표자 접수)

선 정

▖각 군·구 → 가로수지킴이

- 각 참여 지킴이별 노선을 선정하고 활동지역 통보

- 책임의식 부여를 위하여 지킴이별 활동지역 중복되지 않게 선정

활 동

▖가로수지킴이 해당 활동지역 활동

- 적절한 활동을 위하여 2시간/일 제한

결과보고

<예시>

단 체 명 : 00중A

활동일시 : 2024. 4. 1. 10:00∼12:00

활동내역 : 불법광고물제거 0건, 병충해발생신고 0건, 가로수피해신고 0건 등

활동인원 : 5명

▖가로수지킴이 활동일지 제출

- 서식: 【붙임2】참조

- 활동 후 3일 이내 대표자 각 군·구 담당자에게 e-mail 제출

자원봉사활동

시간인정

▖각 군·구 → 각 자원봉사센터

- 서식: 【붙임3】 참조

- 매달 1회 공문발송

가로수지킴이 신청서(예시)

단 체 명

00중 숲사랑 가로수지킴이

(or 김인천 등 5명)

참여인원

5명

주 소

남동구 정각로 29 (대표자 or 소속)

연 락 처

010-0000-0000

대 표 자

김인천

희망노선

(시작지점~끝나는지점)

1.정각로(구월중~중앙공원)

-> 300m

2.남동대로(석찬4거리~길병원)

-> 300m

실 행 계 획

〇 활동기간 : 2024. 4. 1. ~ 12.15.

〇 활동일시 : 매주 수요일 15:00 ~ 17:00

〇 활동인원 : 5명/일

〇 참여노선 : 정각로 29

〇 활동내용 : 가로수피해신고, 병충해발생신고,

불법광고물제거, 환경정화, 낙엽 및 잡초제거 등

2024년 가로수지킴이 활동을 신청합니다.

2024년 월 일

성명(대표자) 김인천 (인)

붙임 가로수지킴이 신청자 명단(개인정보제공동의서) 1부. 끝.

개인정보 제공 동의서(예시)

성 명

김인천

생년월일

0000.00.00.

주 소

남동구 정각로 29

연 락 처

000-0000-0000

<개인정보 제공 동의>

개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 동의를 거부할 경우에는 2024년 가로수지킴이 선정에서 제외될 수 있습니다.

1. (개인정보의 수집⋅이용 목적)

- 가로수지킴이 모집 및 운영, 회원명부 작성, 활동일지 관리, 시 홈페이지 자료 게시 등 운영 및 관리 전반에 관한 사항

2. (수집하려는 개인정보의 항목)

- 성명, 생년월일, 성별, 주소, 이메일, 연락처, 직업, 경력, 국적(외국인의 경우)

3. (개인정보의 처리 및 보유 기간)

- 운영일지 및 명부 등 5년간 처리 및 보유

개인정보 제공에 동의합니다. ■ 동의함 □ 동의하지 않음

가로수지킴이 활동일지(예시)

단 체 명

00중 숲사랑 가로수지킴이

(or 김인천 등 5명)

참여인원

5명

관리노선명

정각로(구월중~중앙공원)

활 동 내 역

1. 활동일시 : 2024. 6.29. 15:00~17:00 (2시간)

2. 활동노선 : 정각로 29

3. 활동내용 : 불법광고물제거 2회, 쓰레기줍기 및 잡초제거

4. 기타사항 : 참여자명단붙임

활 동 사 진

사진1

(활동인원 모두 나오는 사진)

사진2

(활동사진)

사진3

(활동사진)

사진4

(활동사진)

연번

성 명

생년월일

활동시간

본인확인

비고

1

김인천

0000.00.00.

15:00 ~ 17:00(2h)

사인

2

이광역

0000.00.00.

15:00 ~ 17:00(2h)

사인

3

유시청

0000.00.00.

15:00 ~ 17:00(2h)

사인

4

박시민

0000.00.00.

15:00 ~ 17:00(2h)

사인

5

강녹지

0000.00.00.

15:00 ~ 17:00(2h)

사인

이하

여백

자원봉사 프로그램 계획서(정기)

기관(단체)명

000가로수지킴이

담 당 자 명

연 락 처

구분

자원봉사 프로그램명(활동명)

활 동 내 용

활 동 시 간

활동인원

(명)

1월

2024년 가로수지킴이

불법광고물 제거 00회,

쓰레기 줍기 00L 등

2

5

2월

3월

4월

5월

6월

7월

8월

9월

10월

11월

12월

접수처 : 00구자원봉사센터

자원봉사 활동일지(실적 및 결과보고)

기관(단체)명

0000가로수지킴이

활동장소

프로그램명

(활동명/내용)

자원봉사자 명단 및 봉사활동 실적

연번

성명

생년월일

연락처

활 동 시 간

자원봉사

활 동 일

시작

시간

서명

(정보제공동의)

종료

시간

서명

(정보제공동의)

1

김인천

2000.00.00.

010-0000-0000

24.06.01

10:00

사인

12:00

사인

2

이광역

2000.00.00.

010-0000-0000

24.06.29.

10:00

사인

12:00

사인

3

강녹지

2000.00.00.

010-0000-0000

24.06.29.

10:00

사인

12:00

사인

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

※ 평가 및 비고 :

▸자원봉사 활동일지는 14일 이내 제출요망

→ 자원봉사활동의 인증은 활동 종료 후 14일 이내에 하는

것을 원칙으로 함

▸활동일지는 수기 작성하며 서명은 꼭 자필서명 작성하여야 활동시간 인정됩니다.

▸실적확인 과정에서 부적절한 사안이 확인되는 경우, 경고 조치하며, 3회 이상 경고 조치를 받는 경우 실적인정이 불가하오니 주의하시기 바랍니다.

▸시작시간 서명과 종료시간 서명은 자원봉사활동 시간 인정과 함께 “정보제공동의” 내용임을 알려드립니다.

▸상기 일지에 등록한 개인신상정보를 봉사활동실적관리, 상해보험가입, 인센티브 등을 위한 『1365자원봉사포털시스템』에 등록하여 사용함에 동의합니다.

▸자원봉사자의 신상정보는 ‘개인정보보호법’에 따라 보호되며, 영리목적으로 활용되지 않습니다.

◉ 활동인원 : 총 명

위와 같이 활동하였음을 확인합니다.

2024년 월 일

실적확인 기관(단체)명 : (직인)

담당자 : (인) / 연락처 :

※ 자원봉사활동 실적확인은 반드시 자원봉사 활동처 담당자 도장과 직인을 받아 제출하여 주시길 바랍니다.

※ 필요 시 자원봉사활동 증빙자료 제출 (ex: 신규 단체나 신규 수요처)

접수처 : 00구자원봉사센터

각 군․구 가로수지킴이 담당자 현황

연번

기관명

성명

e-mail

연락처

비고

1

중구 도시개발과

이세희

dltpgml7373@korea.kr

760-7584

2

중구 도시공원과

손준하

jhomes23@korea.kr

760-7789

영종, 용유

3

동구 도시경관과

배성우

sungwoo1225@korea.kr

770-6183

4

미추홀구 공원녹지과

차현영

cha5225@korea.kr

880-4495

5

연수구 공원녹지과

김태현

green1000@korea.kr

749-8703

6

남동구 공원녹지과

김하연

lotus121@korea.kr

453-2866

7

부평구 공원녹지과

박시열

pssy4778@korea.kr

509-6994

8

계양구 공원녹지과

장한

heart92913@korea.kr

450-4905

9

서구 공원녹지과

박종훈

hun00428@korea.kr

560-4603

10

강화군 산림공원과

김성민

ksm960121@korea.kr

930-3877

11

옹진군 환경녹지과

정명훈

hung1212@korea.kr

899-2633

12

인천시 녹지정책과

김은정

kejworld@korea.kr

440-3692

　문의

1365 자원봉사포털 회원가입 방법